O fundamental durante o verão é manter a fotoproteção adequada, especialmente para pacientes com DII

A Estimativa 2023 – Incidência de Câncer no Brasil do Instituto Nacional de Câncer (INCA) indica 704 mil novos casos da doença no País para cada ano do triênio 2023-2025, com destaque para as regiões Sul e Sudeste – que concentram cerca de 70% da incidência.

O tumor maligno mais incidente é o de pele não melanoma (31,3% do total de casos), que é mais comum em pessoas com mais de 40 anos e é raro em crianças e negros – com exceção daqueles já portadores de doenças cutâneas. Indivíduos com doenças inflamatórias intestinais e outras enfermidades que levam ao uso de imunossupressores devem redobrar os cuidados, uma vez que o uso crônico de certos medicamentos, a exemplo de azatioprina, aumentam significativamente o risco de câncer de pele, tanto carcinomas espinocelulares como basocelulares e, eventualmente, melanomas ou carcinoma de Merkel, que é mais raro.

Esse risco é maior do que na população em geral porque os imunossupressores atuam no sistema imunológico da pele, que age como uma sentinela contra as alterações do DNA provocadas pela radiação solar nos queratinócitos, evitando que esses queratinócitos se proliferem e originem uma linha de células tumorais.

“O imunossupressor impede essa função e facilita o surgimento do câncer, da mesma forma que impede que essas células que reconhecem parasitas, fungos, bactérias e vírus atuem, porque promove uma dormência, uma inatividade dessas células, facilitando as infecções”, detalha o dermatologista Paulo Ricardo Criado, coordenador do Departamento de Dermatologia e Medicina Interna da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), professor livre docente em Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e pesquisador pleno do Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC.

Estudos sugerem que, em longo prazo, a azatioprina tem um caráter de promover mais lesões pré-malignas e o surgimento de verrugas virais e de molusco contagioso nos pacientes que usam o medicamento durante vários anos, e também maior risco para o câncer de pele.

Além disso, muitos pacientes usam produtos imunobiológicos, especialmente anti-TNF (Fator de Necrose Tumoral) como infliximabe ou adalimumabe, que também aumentam o risco para carcinomas espinocelulares quando a imunidade da pele está reduzida e há exposição frequente à radiação ultravioleta. “Os agentes anti-TNF podem dar essa suscetibilidade, mas, em grau bem menor.

E é necessário que anualmente, ao menos, esses pacientes tenham a sua pele examinada por um dermatologista para verificar se há surgimento de alguma lesão pré­maligna ou maligna da pele”, aconselha. O uso de filtro solar por esses pacientes também é imperioso, de forma frequente, com reaplicação a cada duas horas se a exposição for durante o dia inteiro e sempre iniciando 30 minutos antes da exposição solar.

A dermatologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e professora da Faculdade de Medicina da UNIMES-Santos, Maria Cecilia Rivitti Machado, lembra que pessoas que utilizam corticoide e imunossupressores podem usar qualquer tipo de protetor solar, desde que tenha fator de proteção solar (FPS) mínimo de 30 nas áreas sempre expostas que incluem face, dorso das mãos e dos braços e decote, bem como na calva.

No entanto, esses cuidados devem ser personalizados conforme a cor da pele e o nível de exposição solar. “Quando a pele for clara e em exposição intensa, um fator mais alto (50 a 70) pode ser indicado. Além disso, esses pacientes devem verificar se o produto é resistente à água, quando houver atividade aquática, e não esquecer de usar proteção em dias de mormaço, de reaplicar após nadar e de usar chapéus e óculos escuros”, complementa.

A aplicação de filtros solares sob indicação médica deve ser ampla e não econômica, com produtos que tenham proteção contra os raios ultravioleta B e ultravioleta A expressa na embalagem. A reaplicação deve ser feita a cada duas horas ou sempre que o indivíduo entrar na água.

Se o protetor tiver FPS acima de 60, a reaplicação pode ser feita em um período de tempo maior. “Frequentemente, as pessoas esquecem de reaplicar o protetor solar a cada duas horas e a proteção vai diminuindo, porque o produto vai perdendo a sua eficácia. Assim, um fator de proteção solar acima de 60 seria mais recomendado para esses pacientes que utilizam imunossupressores, como azatioprina ou o próprio corticosteroide”, sugere o dermatologista Paulo Ricardo Criado.

Crianças

Os mesmos cuidados dos adultos devem ser tomados em relação às crianças, e roupas com proteção UV são particularmente úteis nesses casos – e não é necessário passar protetor sob essas roupas. o dermatologista Paulo Ricardo Criado acentua que é recomendado dar preferência aos filtros solares que tenham mais filtros físicos do que químicos, devido à possibilidade de as crianças se tornarem mais frequentemente alérgicas aos filtros químicos. “Os filtros físicos são aqueles opacos que, normalmente, têm dióxido de titânio e óxido de zinco e, na sua embalagem, destacam a categoria infantil”, ensina.

Lesões têm formas variadas

As lesões de pele podem ocorrer das mais variadas formas em pacientes com doença inflamatória intestinal. Além das lesões específicas, como a chamada doença de Crohn extraintestinal que ocorre na pele, existem manifestações frequentes como pioderma gangrenoso, hidradenite supurativa, foliculites e outros quadros.

Os pacientes com DII usando medicações imunossupressoras também estão suscetíveis à ocorrência de micoses superficiais do tipo pitiríase versicolor ou mesmo dermotofitoses, que são infecções na pele causadas por fungos dos gêneros Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton. Além disso, podem desenvolver infecções virais como molusco contagioso, verrugas virais causadas pelo Papilomavírus humano (HPV) e outras infecções parasitárias que podem ser adquiridas em praias, como a larva Migrans ou bicho geográfico.

“É muito importante manter a higiene pessoal muito extrema, especialmente saindo da praia, tomando um banho rigoroso e tirando toda a areia residual com sabonete para que a pele fique limpa”, orienta o dermatologista Paulo Ricardo Criado.

Outra recomendação fundamental é secar ativamente as áreas íntimas ou flexoras, assim como as áreas de dobras, para que não permaneça nenhuma umidade residual, inclusive nos dedos dos pés e das mãos, e nos genitais. A médica Maria Cecilia Rivitti Machado ressalta que os mesmos cuidados devem ser tomados por pessoas não imunossuprimidas, incluindo higiene diária de axilas, região genital, interglútea, umbigo e face, com uso de sabonetes ou syndets (substitutos de sabonetes indicados para peles muito sensíveis).

Também é necessário fazer a higiene do couro cabeludo de duas a três vezes por semana, no mínimo; não compartilhar material de manicure com ninguém, nem mesmo familiares; e manter uma nutrição e hidratação adequada.

Segundo o dermatologista Paulo Ricardo Criado, a maior recomendação para os pacientes de DII em relação à pele é observar lesões que podem estar relacionadas ao surgimento abrupto, como processos inflamatórios nos folículos pilosos extensos, chamados de foliculite que, inicialmente, podem não ter bactérias, mas, depois, apresentar bactérias.

O surgimento de nódulos nas axilas, virilhas, regiões perianais e submamárias pode configurar hidradenite supurativa, uma doença inflamatória cutânea que tende a produzir abcessos e fístulas que impactam muito a qualidade de vida. “Pacientes com DII têm um risco duas vezes maior do que a população em geral de desenvolver hidradenite supurativa ao longo da vida, bem como pioderma gangrenoso, outra doença rara que pode acompanhar a DII.

O problema começa como uma espinha, uma foliculite ou uma pústula, e pode até abrir uma ferida, que vai progressivamente crescendo de tamanho, é dolorosa e pode ser única ou múltipla. A doença exige diagnóstico adequado por um dermatologista e tratamento específico”, adverte.

Multidisciplinar

O médico sugere que a abordagem multidisciplinar para o tratamento da doença inflamatória intestinal, feita por um gastroenterologista com apoio de um dermatologista, é de extrema importância para manter a qualidade de vida e a segurança dos pacientes.

Além disso, a DII pode se desenvolver em pacientes com psoríase, que é uma condição inflamatória cutânea que produz descamações na pele, iniciando nas áreas extensoras, nos cotovelos, joelhos e na área lombossacra, e que pode se espalhar por várias áreas do corpo. “Um terço dos pacientes que têm psoríase pode desenvolver artrite psoriática que, se não tratada, é extremamente agressiva produzindo erosões ósseas e deformações. É importante essa trilogia entre gastroenterologistas, dermatologistas e reumatologistas para uma assistência adequada para esses pacientes”, acentua.

Vitamina D

Estudos demonstram que 15 minutos de sol nos braços e nas pernas, entre as 11h e 15h, são suficientes para promover a produção da vitamina D necessária para o metabolismo do organismo (neste caso, sem proteção solar). Para os indivíduos com uso de imunossupressores, no entanto, a médica Maria Cecilia Rivitti Machado sugere evitar a exposição solar desprotegida.

Embora os produtos usados nas piscinas para limpeza e desinfecção da água não agravem as lesões de pele se empregados da maneira apropriada – e até ajudem a prevenir infecções – podem causar um maior ressecamento da pele e, para isso, a sugestão é utilizar hidratante cutâneo prescrito por dermatologistas. Os médicos orientam que todas as pessoas façam uma consulta de rotina e prevenção uma vez por ano com um dermatologista com título de especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia, e a visita ao médico para diagnóstico e tratamento sempre que houver dermatose.

Sinais e sintomas para chamar a atenção

• Coceira junto com vermelhidão, especialmente nas dobras, virilhas, axilas, regiões submamárias, áreas interdigitais dos pés, planta dos pés e nas mãos.
• Coceira nos pés e nas áreas que entrarem em contato com a areia pode chamar atenção para o surgimento de manifestação por parasita que, no caso, é o Ancylostoma braziliensis – no Brasil é mais comum e causada pela larva chamada Migrans.
• Manchas brancas na pele com uma leve descamação quando são esticadas com os dedos geralmente sugerem pitiríase versicolor, que é uma infestação por proliferação fúngica, a Malassezia, e que também deve ser tratada.
• Áreas com pus ou secreção amarelada que se espalham rapidamente.
• Áreas avermelhadas e quentes, dolorosas e acompanhadas de febre, mal-estar ou calafrios.
• Espessamento ou descolamento das unhas.
• Coceira no couro cabeludo, principalmente se houver mais membros da família.
• Áreas de queda de cabelo.
• Dor intensa, queimação ou ardor, com surgimento de manchas vermelhas ou bolhas ao longo de uma região da pele.
• Sinais de câncer de pele
• O surgimento de alguma alteração em pinta, chamada de nevo, que se torna assimétrica com alterações de tonalidade, variação de cor ou aumento de tamanho pode sugerir um câncer de pele, especificamente o melanoma (o mais grave).
• Feridas que sangram e não cicatrizam;
• Pequenas áreas de pele muito grossa e dura na face, dorso dos braços, orelhas, porções superiores do tronco;
• Pintas que crescem para os lados, engrossam ou sofrem mudança de cor em semanas;
• Áreas que lembram verrugas ou aspecto em couve-flor nas mucosas (boca, genital ou anal.