Doença pode levar a quadros graves, mas vacinação de pacientes com DII só deve ser feita com prescrição médica

Nos dois últimos anos, o Brasil viveu um surto de febre amarela e, com a proximidade do verão, período de maior risco de transmissão da doença, o Ministério da Saúde alerta a população a ficar mais atenta, especialmente nas regiões metropolitanas do Rio de Janeiro, de Minas Gerais e São Paulo, que ainda apresentam grande quantidade de pessoas não vacinadas. Apesar da recomendação da imunização para toda a população, alguns grupos têm mais risco de desenvolver febre amarela depois de receber a vacina, a exemplo de pacientes com doenças inflamatórias intestinais em franca atividade ou que estejam muito desnutridos.

As vacinas de organismos vivos atenuados, seja em dose plena ou fracionada, também estão contraindicadas para pacientes com DII em tratamento com imunossupressores (ciclosporina, azatioprina, metotrexato), corticosteroides orais (como a prednisona em dose acima de 20mg/dia) e/ou terapia biológica (infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol, golimumabe, vedolizumabe, ustequinumabe). A recomendação se justifica porque existe, por enquanto, somente um tipo de vacina contra a febre amarela disponível no Brasil, que tem a presença de vírus vivos atenuados.

Como essas medicações interferem no sistema imunológico do paciente, diminuindo a defesa contra infecções, existe um maior risco de essa população desenvolver a doença após receber a vacina com o vírus atenuado. Desta forma, a indicação ou contraindicação dependerá do tipo de medicação que o paciente esteja utilizando e de seu estado geral de saúde. “Se o paciente morar ou frequentar áreas de risco para a doença é possível suspender a medicação e esperar em torno de três meses para que a vacina possa ser aplicada.

Porém, se este for o caso, é preciso pesar o risco e o benefício de suspender a medicação, e o médico sempre deve ser consultado para que possa avaliar se a doença do paciente permite essa conduta”, orienta a médica gastroenterologista Maria Luiza Queiroz, assistente da Clínica de Gastroenterologia e do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais da Santa Casa de São Paulo.

O tempo que o paciente deverá ficar sem utilizar os medicamentos para poder receber a vacina também varia de droga para droga. “O problema é justamente que, dada a gravidade de muitos casos, o paciente não pode ficar sem os medicamentos por tempo algum, sendo contraindicada qualquer vacinação feita com vírus vivos atenuados, como é o caso das vacinas contra febre amarela, sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral) e varicela”, enfatiza o médico Rodrigo Contrera do Rio, infectologista da Santa Casa de São Paulo e do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Por esse motivo, as vacinas só poderão ser administradas nesses pacientes quando estiverem sem uso de medicações imunossupressoras, pelo mínimo de tempo de suspensão requerido para cada droga, sem infecções agudas e sem doença autoimune em atividade.

O médico lembra que pacientes recebendo somente sulfassalazina são considerados de baixo risco de adoecimento pela vacina contra febre amarela e podem ser imunizados desde que não apresentem outras contraindicações, como febre ou histórico de alergia à proteína do ovo. “Já pacientes em uso de imunobiológico podem ter de ficar até seis meses sem a medicação para poderem receber a vacina, porque são considerados com alto grau de imunossupressão, o que muitas vezes, na prática, torna-se inviável”, reforça.

Além disso, o uso de salicilatos (ácido acetilsalicílico – AAS) e anticoagulantes deve ser visto com cautela para a vacinação, pelo risco de hematomas no local de aplicação em pacientes que estejam com alteração de coagulação, embora não constitua contraindicação. O infectologista acrescenta que pacientes em remissão até poderão deixar de tomar a medicação por algum tempo para receber a imunização, mas a indicação do momento adequado para vacinar dependerá de cada medicamento, variando de pelo menos um mês para corticosteroides até seis meses para alguns imunobiológicos. Outra orientação é que, por maior benefício que a vacina possa trazer como efeito protetor, a imunização não deve atrapalhar o andamento terapêutico da doença de base.

A recomendação é que os pacientes com DII sempre consultem seus médicos antes de receber qualquer vacina ou realizar alguma alteração no tratamento. A gastroenterologista Maria Luiza Queiroz informa que o melhor momento para administrar a vacina contra a febre amarela é antes do início do tratamento com medicações imunossupressoras e/ou terapia biológica, e sua indicação deverá ser feita principalmente para pacientes moradores ou trabalhadores de zonas de risco para a doença.

Além disso, não se deve suspender nenhum tratamento sem antes consultar o médico que acompanha o paciente. O infectologista Rodrigo Contrera do Rio acrescenta que é fundamental procurar imediatamente o pronto-socorro em caso de febre, pele amarelada, algum tipo de hemorragia ou sangramento, seja em caso de suspeita de ter sido picado por mosquitos, pela relevância epidemiológica de ter adentrado em alguma área de mata ou área silvestre, ou mesmo por suspeita de evento adverso relacionado a uma eventual vacinação. “A procura precoce do atendimento de urgência pode ser determinante para a sobrevivência do paciente. Febre amarela é grave, com alta letalidade”, adverte.

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PREVENÇÃO

A febre amarela é uma doença hemorrágica viral aguda transmitida por mosquitos infectados. Os sintomas incluem febre, dores de cabeça, icterícia (cor amarela na pele), dores musculares, náuseas, vômitos e fadiga. Para prevenir-se de contrair o vírus causador da doença – e de outras enfermidades transmitidas por mosquitos, como dengue e zika –, o ideal é evitar as zonas de risco, como áreas perto de matas ou parques, sabidamente locais com maior potencial de circulação de mosquitos silvestres. Se isso não for possível, é importante usar roupas de mangas longas e calças compridas para manter pernas e braços cobertos, passar frequentemente repelentes à base de icaridina, manter mosquiteiros nas camas, instalar telas protetoras em janelas e portas de casas e apartamentos e, se possível, ar-condicionado nos ambientes.

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CALENDÁRIO VACINAL DEVE SER ATUALIZADO

A médica Maria Luiza Queiroz lembra que os pacientes com doença inflamatória intestinal devem ter seu calendário vacinal atualizado já nas primeiras consultas, para que possam se preparar caso seja necessário o uso das medicações imunossupressoras e/ou terapia biológica. “De maneira geral, os calendários vacinais devem ser seguidos pelos pacientes com DII, com exceção para as vacinas de microrganismos vivos atenuados pelos motivos já apresentados”, reforça. A maior parte das vacinas presentes no calendário de imunização brasileiro é feita de vírus inativados ou de toxoides bacterianos, como as vacinas contra tétano, coqueluche, pneumococo e hepatite, entre outras. Além disso, a vacina contra a gripe deve ser tomada anualmente. Segundo o infectologista Rodrigo Contrera do Rio, essas vacinas são, inclusive, fortemente recomendadas para a população imunossuprimida, dado seu caráter protetor.

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OS MÉDICOS ESPECIALISTAS RESPONDEM!

Meu filho tomou uma dose da vacina em 1999 e, nesta data, ainda não havia sido diagnosticado com a doença de Crohn! O que devo fazer?
A depender da idade do seu filho, se o mesmo já tiver recebido uma dose da vacina, deve ser considerado imunizado, não havendo necessidade de revacinação. E, se o paciente recebeu a vacina antes de ter o diagnóstico da DII, não existe risco nenhum.

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Uso azatioprina e infliximabe. Meu médico indicou que não tomasse a vacina. Se eu precisar viajar para regiões onde há a epidemia ou que exigem comprovante de vacinação, como faço?
O paciente que usa medicações imunossupressoras e/ou terapia biológica não pode tomar a vacina da febre amarela enquanto estiver recebendo o tratamento. Em caso de viagens para zonas endêmicas da doença, os pacientes devem levar relatório de seu médico explicando o motivo pelo qual não podem receber a imunização e adotar as medidas alternativas de prevenção da doença. O ideal é evitar esse tipo de viagem, se possível. Caso não seja, o médico deve fazer um relatório ou mesmo preencher formulário próprio da Anvisa indicando porque não recomendou a vacina.

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Tenho retocolite ulcerativa e tomo mesalazina 800mg. Posso tomar a vacina?
Se a única medicação em uso for a mesalazina, não há contraindicação para receber a vacina, salvo outras situações como doença em atividade ou alergia a ovo. A mesalazina e a sulfassalazina não interferem no sistema imunológico. Os pacientes com DII que não tomam nenhuma medicação e que não se encontram em atividade da doença também podem receber a vacina da febre amarela. Mesmo aqueles que já foram submetidos a algum procedimento cirúrgico, mas que agora se encontram em remissão da doença e não fazem uso das medicações citadas anteriormente, estão aptos a receber a vacina.

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Tenho Crohn e faço uso de azatioprina e prednisona. Quais são os riscos de tomar a vacina?
O risco de desenvolver a chamada doença vacinal, por tratar-se de uma vacina de vírus vivos que estaria sendo aplicada em uma pessoa cuja imunidade está prejudicada pelo tratamento da doença de Crohn, é muito maior em pacientes que recebem a terapia biológica e/ou imunossupressores, mas não ocorre em 100% dos casos. Existem alguns pacientes que tomaram inadvertidamente a vacina, mesmo nas situações de contraindicação, e não tiveram nenhum problema. Porém, não há como prever como ca-da paciente irá se comportar, então, é um risco que não deve ser corrido. A doença ainda pode se manifestar após 30 dias da vacinação. É sempre importante consultar antes o médico. Embora seja raro, o risco é muito mais elevado em imunossuprimidos.

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Tenho Crohn e faço tratamento com sulfassalazina. Posso tomar a vacina?
Se a única medicação em uso for a sulfassalazina não há contraindicação para receber a vacina, salvo outras situações como doença em atividade ou alergia a ovo.

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Tenho Crohn, faço tratamento com adalimumabe e preciso da vacina, pois irei viajar. O que fazer?
O adalimumabe é uma medicação biológica, sendo a vacina contra febre amarela contraindicada por quatro a seis meses após o término do uso. Portanto, a recomendação é que não se deve vacinar contra febre amarela nestes casos.

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Tenho retocolite ulcerativa e uso mesalazina e azatioprina; também tenho fibromialgia e uso medicamento manipulado com hidroxicloroquina, paracetamol, carisoprodol e ácido fólico. Posso tomar a vacina da febre amarela?
De todas as medicações acima citadas, a maior preocupação é com o uso da azatioprina, que deve ser suspensa por pelo menos três meses para que você possa ser vacinada contra a febre amarela.

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Tenho doença de Crohn e tomo certolizumabe pegol. Tomei a vacina com o aval do meu médico.
Essa é uma medicação anti-TNF, um medicamento imunobiológico que consta nas recomendações de se esperar até seis meses da suspensão para, então, receber a vacina contra febre amarela. Felizmente, você fez parte do grupo que poderia ter maior risco de eventos adversos graves da vacina, mas não os teve e pode se considerar imunizada.

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Tenho Crohn e não uso medicação. Posso tomar a vacina?
Sim, se não estiver febril, com doença em atividade, não tem alergia a ovo e não faz uso de nenhuma outra medicação que tenha contraindicação para a vacina.

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Tenho retocolite, tomo azatioprina e prednisona. Tomei a vacina da febre amarela na campanha do ano passado e não tive reações. Corro algum tipo de risco?
Não. Considere-se imunizado. O período para desenvolver reações vacinais se dá entre o dia da vacina (reações anafiláticas) e até três a quatro semanas pós-vacinação (doença neurotrópica). Passado este período não há relatos de reação vacinal tardia por quem tenha recebido a vacina há mais de um ano.

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Meu filho de cinco anos tem Crohn e hipoagregação plaquetária, usa mesalazina 500mg e azatioprina 50mg. Como faço para protegê-lo e qual repelente é melhor?
Existem diversos repelentes no mercado padronizados para uso infantil, com eficácias semelhantes. Deve-se, ainda, protegê-lo com uso de roupas que cubram pernas e braços, evitar lugares de mata e usar mosquiteiros e telas quando for a locais de alta densidade de mosquitos.

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Tenho doença de Crohn há 13 anos, atualmente em remissão. Porém, minha imunidade não é das melhores. É perigoso tomar a vacina?
Se houver alguma dúvida quanto ao atual status de imunidade, um exame que pode auxiliar é a dosagem de linfócitos T CD4 no sangue, mas não deve ser feito de rotina, pois não é uma conduta padronizada. Havendo CD4 menor que 200 células/mm3 não se deve tomar a vacina.

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Tenho uma ileostomia, mas não tomo medicação e estou sem problemas com a doença de Crohn. Posso tomar a vacina?
Não fazendo uso de nenhuma medicação imunossupressora pelo tempo preconizado para cada uma delas não há contraindicação, desde que a doença não esteja em atividade. A ileostomia não constitui contraindicação à vacina.

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Tenho retocolite e tomo mesalazina diariamente. Estou em remissão. Tive dengue, zika e chikungunya. Posso tomar a vacina contra a febre amarela?
Com a mesalazina não existe contraindicação para a vacina da febre amarela. O fato de ter tido zika, dengue e/ou chikungunya, que são outras arboviroses, não confere proteção cruzada contra a doença.

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Meu filho está em remissão de retocolite há mais de cinco anos, sem medicamento. Ele pode tomar a vacina?
Sim, não havendo outras contraindicações.

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Complexo B e própolis ajudam a evitar a picada?
Parcialmente, por efeito inibidor temporário na pele pela alteração do suor. Mas é uma medida insegura, sempre devendo priorizar o uso de repelentes e outras medidas de proteção mais eficazes.