Os especialistas que atendem pacientes com DII ficaram por muitos anos restritos ao tratamento da retocolite ulcerativa apenas com aminossalicilatos (sulfassalazina e mesalazina) – considerados anti-inflamatórios do intestino – e o imunomodulador azatioprina, que atua no sistema imunológico. Em casos mais graves, o corticoide era a única opção, porém, o uso frequente e contínuo leva a outras complicações como osteoporose, glaucoma, diabetes e hipertensão arterial, por isso, não é recomendado como medicamento de manutenção.

Já a ciclosporina continua sendo considerada um medicamento de ‘resgate’, cuja função é tirar o ­paciente de crises muitíssimo graves, como a colite fulminante. No entanto, requer centros especializados para uso e não é considerada uma medicação para continuidade de tratamento, fatores que limitam sua utilização.

A partir da aprovação dos novos imunobiológicos golimumabe, infliximabe e vedolizumabe pela ANS, os médicos passam a ampliar as possibilidades de tratamento para esses pacientes. Nesta atualização do Rol ANS 2020 também houve uma melhor descrição dos critérios de utilização dos biológicos, por exemplo, descrevendo os casos que não obtiveram resposta à terapêutica inicial com azatioprina ou metotrexato.

Os imunobiológicos golimumabe e infliximabe atuam em uma ‘substância’ do organismo chamada fator de necrose tumoral (TNF, na sigla em inglês), controlando essa substância produzida no processo inflamatório. Já o vedolizumabe age em uma substância chamada integrina.

“Podemos ter pessoas cujo processo inflamatório está relacionado ao TNF e a outras substâncias, como a integrina”, lembra a médica especialista em DII, Adalberta Lima Martins, que atende no Estado do Espírito Santo e é membro do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB). Esses medicamentos são indicados para indivíduos com retocolite ulcerativa que não obtiveram remissão da doença com o tratamento convencional ou que obtiveram controle, mas tiveram recaídas, precisando retornar ao uso de corticoide.

Além disso, é recomendado para situações individualizadas, por exemplo, pacientes com retocolite ulcerativa e outra doença associada, como a artrite, e que requeiram terapia biológica. Neste caso, o medicamento poderá atuar conjuntamente nas duas doenças.

A especialista afirma que os imunobiológicos possuem ação diferente dos imunomoduladores sintéticos (azatioprina) e, desta forma, os pacientes que não obtinham controle com o tratamento convencional poderão encontrar o controle ‘real’ da doença, uma vez que o processo inflamatório pode ser decor­ren­te de outra via inflamatória. “Os medicamentos biológicos, produzidos através de substâncias de ser vivo e diferentes de medicamentos sintéticos, proporcionam uma ‘saída de emergência’ simbolicamente falando, e são uma alternativa importante de tratamento.

Considerando que cada ser humano pode ter o processo inflamatório por vias diferentes no sistema imunológico, muitos pacientes têm ‘sobrevivido’ por meio de repetidos ciclos de corticoide, sem obter a remissão da doença, enfrentando as complicações da DII e os efeitos colaterais do corticoide”, acentua.

Há outros medicamentos que podem ajudar os pacientes e não estão nesse rol da ANS, como o adalimumabe, um imunobiológico também de ação anti-TNF que, além de atuar na retocolite ulcerativa, age em várias outras doenças autoinflamatórias, que frequentemente cursam junto com as doenças inflamatórias intestinais. A médica Adalberta Lima Martins acrescenta que este medicamento recebeu aprovação para uso em crianças acima de seis anos, tanto na doença de Crohn como em outras enfermidades que podem estar associadas, como artrite reumatoide, artrite psoriásica, uveíte e hidradenite supurativa.

Outro fator importante é que seria mais uma opção terapêutica para pacientes adultos com retocolite ulcerativa associada à uveíte, pois, entre os medicamentos com ação anti-TNF, é o único aprovado e que teria ação nas duas doenças. “Também temos um medicamento biológico que atua em outro ‘ponto’ do sistema imunológico chamado interleucina; é um medicamento sintético de uso oral que atua em um ‘ponto’ chamado JAK”, acentua.

A gastroenterologista ressalta ainda que, ao acrescentar a terapia biológica como primeira linha de tratamento nos casos de fístulas complexas, a ANS vai beneficiar um universo maior de pacientes que possuem a manifestação da doença predominantemente na região perianal e podem ter esses índices de atividade baixo – o que não reflete a gravidade da doença nestes casos. “Já é bem claro na literatura que a terapia com imunomoduladores sintéticos, como azatioprina e metotrexato, não é eficaz para doença perianal, sendo a terapia biológica a primeira linha de tratamento, obviamente, após o médico ter afastado contraindicações, como abscesso. A Conitec já havia atualizado esta conduta.

Vivenciamos, na prática clínica, negativas de solicitação de terapia biológica, porque esses pacientes não apresentavam o IADC elevado. Esta incorporação vai evitar atraso no início do tratamento adequado”, comemora. A doença perianal tem prevalência entre 20% e 50% dos pacientes, portanto, um número significativo. No Espírito Santo, por exemplo, a frequência de pacientes com doença de Crohn e envolvimento perianal foi de 25,9% em um estudo de 2018. Em um estudo nacional envolvendo 14 centros de referência de atendimento a pacientes com DII no Brasil, a frequência de doença perianal chegou a 39,8%.
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Sintomas

As manifestações e sintomas que indicam agravamento da RCU ou a baixa resposta aos medicamentos tradicionais, de maneira geral, são os índices (Score) que avaliam um conjunto de sinais e sintomas, entre os quais frequência de diarreia, presença ou não de sangue nas fezes, febre e anemia. A médica explica que esses índices estarão elevados no momento da descompensação, e a ausência de melhora desses sinais e sintomas é que demonstra a baixa resposta ao tratamento iniciado.

“Outras ferramentas utilizadas pelos profissionais da saúde para avaliar a baixa resposta são a colonoscopia e a calprotectina fecal, que é uma proteína produzida pelas células de defesa chamadas neutrófilos. No intestino inflamado, a presença de neutrófilos está elevada e, consequentemente, a produção desta proteína também estará elevada”.

É importante destacar que a escolha do medicamento ideal deve ser orientada pelo médico, sempre considerando e compartilhando as particularidades de cada paciente, como preferência para uso subcutâneo ou endovenoso, atividade profissional e necessidade clínica de usar medicamento que atue conjuntamente em outra doença.
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Conheça os Medicamentos

O infliximabe e o vedolizumabe são de uso endovenoso, sendo necessário fazê-los em ambiente apropriado e com profissionais habilitados. O intervalo entre as doses, habitualmente, é a cada oito semanas.

O golimumabe possui a via de aplicação subcutânea, proporcionando ao paciente maior autonomia – pois ele mesmo pode aplicar. O intervalo de dose é de 4/4 semanas.

O vedolizumabe tem ação mais seletiva no intestino e isso pode proporcionar menor risco de infecção, porém, não é o medicamento ideal quando o paciente possui RCU associada a outras doenças inflamatórias, por exemplo, doenças reumatológicas como artrite reumatoide, artrite psoriásica e espondilite anquilosante.

Em junho, os pacientes alcançaram mais uma vitória com a incorporação do citrato de tofacitinibe para o tratamento de retocolite ulcerativa ativa moderada a grave em pacientes adultos com  esposta inadequada, perda de resposta ou intolerantes ao tratamento prévio com medicamentos sintéticos convencionais.